Импланталогическая стоматология

//Импланталогическая стоматология
Импланталогическая стоматология

Стоматологическая имплантология — относительно новый раздел стоматологической науки и практики. Использование классических методов протезирования съемными или несъемными конструкциями иногда невозможно. Много трудностей возникает при протезировании больных с полной вторичной адентией, особенно если она осложнена значительной атрофией альвеолярных отростков. Поэтому многие годы во всем мире и в нашей стране предпринимаются попытки создать полноценную замену утраченным зубам.

В России первое сообщение об имплантации зубов было сделано в 1891 г. Н.Н.Знаменским на IV Пироговском съезде врачей в Москве, где он доложил о приживлении искусственных зубов из фарфора и металла. Однако это было единичное сообщение, и в широкую практику стоматологии этот метод не вошел. Работы продолжались, но до открытия в начале 60-х годов проф. Бренемарком принципа остеоинтеграции (оссеоинтеграции) говорить о широком внедрении в повседневную стоматологическую практику имплантологии было преждевременно. Новые подходы позволили в 70—80-х годах значительно обогатить теорию и практику стоматологической имплантологии, определить ее роль и место в клинике ортопедической стоматологии. Этому способствовали работы по созданию новых материалов, изучению их биологической совместимости, исследованию реакций костной ткани и слизистой оболочки на введение имплантата; усовершенствование оперативной техники и инструментария; разработка новых конструкций имплантатов и зубных протезов; изучение биомеханических закономерностей распределения напряжений в костях; уточнение показаний и противопоказаний к протезированию с использованием имплантатов; создание объективных критериев оценки результатов лечения

Теоретические основы имплантологии

Фундаментом имплантологии являются современные представления о реакции организма на введение имплантатов, понимание процессов регенерации. Замещение тканей и инкапсуляция инородных материалов, получившие название процессов организации, являются частными случаями регенеративных процессов. Конечным исходом процессов организации являются рассасывание и замещение инородного субстрата соединительной тканью либо отделение его посредством фиброзной капсулы от окружающих тканей, а также образование спаек вплоть до зарастания серозных полостей. В отношении инородного тела процесс организации выражается в развитии вокруг него грануляционной ткани, инкапсуляции (образование капсулы вокруг инородного тела).

В непосредственной близости от инородных тел из элементов грануляционной ткани иногда образуются гигантские клетки в виде крупных протоплазматических тел с многочисленными ядрами. Они облегают инородные тела, а в отдельных случаях захватывают и фагоцитируют их. Эти клетки принято называть гигантскими клетками инородных тел. Приведенные закономерности характерны для случаев, когда инородное тело случайно оказалось в организме, полностью находится внутри тканей и не сообщается с внешней средой. Имплантат, установленный по определенным правилам, не может рассматриваться как случайное инородное тело, и характер его взаимоотношений в системе имплантат — кость в зависимости от свойств и структуры материала гистологически может определяться тремя видами реакций.

Пато гистологическая реакцияРеакция на инородное телоБиосовместимость материалаМатериалы (примеры)
Дистантный остеогенез (соединительнотканный промежуточный слой)Незначительная негативная реакцияБиотолерантнаяНержавеющая сталь, ПММА. Сг-Со-Мо сплавы
Контактный остеогенез (костный контакт)Отсутствие реакцииБиоинертнаяТитан и его сплавы, А12О3 , углерод
Связанный остеогенез (врастание)Позитивная реакцияБиоактивнаяСтеклокерамика, СаРО, -керамика, ГАП-керамика

Контактный остеогенез был назван Бренемарком оссеоинтеграцией (остеоинтеграцией). Дистантный остеогенез получил название фиброинтеграции.
Интегративные процессы связаны с репаративным остеогенезом.

Схематически репаративный остеогенез при приживлении дентальных имплантатов может быть представлен следующим образом:

  • травма и повреждение целостности слизистой оболочки, надкостницы, кортикальной и губчатой кости при формировании костного ложа под имплантат;
  • выделение двух зон в костной ткани: — зона репаративного остеогенеза, — зона ремоделирования костной ткани (зона, где вмешательство не проводилось);
  • кровотечение из зоны вмешательства, высвобождение сывороточных и клеточных медиаторов воспаления и других продуктов секреции макрофагов;
  • образование фибробластами экстрацеллюлярного протеинового матрикса (коллаген, гликопротеин, эластин, протеогликан, гликозаминогликан);
  • образование фосфатной пленки на оксидном слое имплантата из титана и его сплавов (возможны процессы эпитаксии гидроксилапатита);
  • адгезия протеогликанов, остеобластов на поверхности имплантата и его элементов; клеточная активность остеобластов;
  • окончательное формирование экстрацеллюлярного матрикса с образованием его неорганических компонентов в костной ране, а также на поверхности и внутренних структурах имплантата;
  • образование костного регенерата, тесно связанного со структурой имплантата;
  • минерализация костного регенерата и окончательное формирование костной ткани, непосредственно связанной с имплантатом (остеоинтеграция имплантата);
  • ремоделирование костной ткани (в первой зоне с участием любых имплантатов, во второй зоне с участием только механически активных имплантатов). Из всех видов реакций костной ткани лишь остеоинтеграция обеспечивает стабильность имплантата, достаточную для его применения в качестве опоры для ортопедических конструкций. При всей сложности структурных связей окружающих тканей с имплантатом (инородным телом) эта связующая система остается лишь биотехнической имитацией натурального соединения тканей пародонта с естественным зубом. До настоящего времени не удалось решить главную проблему стоматологической имплантации — создать систему, воспроизводящую действие периодонтальных связок, выполняющих одну из важнейших функций во время акта жевания — амортизационную.

Противопоказания и показания

При осмотре пациента следует обратить особое внимание на признаки заболеваний, признанных имплантологами абсолютными (общими и местными) или временными противопоказаниями к имплантации.

К общим противопоказаниям относят:

  • любые основания для отказа от хирургического вмешательства;
  • любые противопоказания к местной анестезии;
  • заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (например, эндокардит, искусственный сердечный клапан или водитель ритма, трансплантация органов, ревматические заболевания и др.);
  • формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение имплантата, а также на его ложе (например, иммуноподавляющие средства, антидепрессанты, противосвертывающие средства, цитостатики);
  • психические заболевания;
  • ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом;
  • недостаточное желание пациента, а также кахексия, старческий возраст, недостаточная привычка к общей гигиене. Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим дентальную имплантацию.

Выделяют также местные противопоказания:

  • недостаточная склонность к гигиене полости рта;
  • ограничение мануальных способностей, в частности двигательной активности;
  • болевой синдром в челюстно-лицевой области неясного генеза;
  • не поддающиеся коррекции дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которые могут обусловить избыточную нагрузку на имплантат;
  • не поддающийся лечению генерализованный маргинальный гингивит;
  • дольчатые фибромы, фибромы протезного края;
  • недостаточное наличие костной ткани, неподходящая структура костной ткани, потеря более чем трети массы альвеолярной ткани (для непосредственной имплантации);
  • неблагоприятное расстояние до nervus alveolaris inferior, до верхнечелюстной и носовой пазух.

Противопоказания временного характера:

  • острые заболевания;
  • стадии реабилитации и выздоровления;
  • беременность;
  • наркотическая зависимость;
  • состояние после облучения (в течение минимум года).

Ретенированные зубы, кисты, опухоли костных тканей и воспалительные процессы в области челюстных костей также являются противопоказаниями к имплантации.

Определить общее состояние организма больного и возможную реакцию на имплантат можно с помощью обследования, а также анкетирования пациента. Если этих данных окажется недостаточно, следует направить больного на консультацию к соответствующим специалистам. Несомненно, большую помощь окажет заключение участкового терапевта или семейного врача о состоянии здоровья больного. Особое значение при планировании стоматологической имплантации приобрели в настоящее время правовые вопросы.

Перед началом вмешательства (лечения) необходимо заключение и подписание договора, предусматривающего возможные последствия и действия сторон. Пациент должен быть детально ознакомлен с планом лечения, прогнозом, возможными осложнениями, предупрежден о вероятности отторжения имплантатов. Кроме того, пациенту должна быть предоставлена объективная информация о возможных альтернативных методах лечения. Следует обсудить с больным ожидаемый результат лечения. При планировании стоматологической имплантации и для прогнозирования ее результатов рекомендуется выяснять функциональные качества ранее изготовленных протезов.

Современный уровень стоматологической имплантологии ограничен, к сожалению, узким кругом показаний к проведению ортопедического лечения с использованием имплантатов. Основной предпосылкой применения зубных протезов с опорой на имплантаты является невозможность использования традиционных методов протезирования. Это может быть связано как с объективными факторами (условия для традиционного протезирования), так и субъективными (категорический отказ пациента от съемных конструкций). В связи с этим желание многих больных иметь несъемные зубные протезы вместо съемных или улучшить фиксацию съемных протезов за счет имплантатов очень часто не совпадает с возможностями метода.

Показаниями к клиническому применению стоматологических (дентальных) имплантатов являются:

1) беззубые челюсти (особенно нижняя) с высокой степенью атрофии альвеолярной части;
2) одиночный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах;
3) наличие дистально не ограниченного дефекта (I и II классов по Кеннеди);
4) наличие большого по протяженности дистально ограниченного дефекта (III класс по Кеннеди);
5) наличие большого по протяженности дефекта во фронтальном отделе (IV класс по Кеннеди).

Следует отметить, что во всех случаях, кроме 1-го, применение имплантатов чаще всего может быть связано с психоэмоциональным настроем больных, когда они категорически отказываются от съемных конструкций

Надо помнить, что применение имплантатов типа Бренемарка, кроме 2-го случая, все равно требует изготовления перед операцией временных съемных конструкций, которые закрывают дефект зубного ряда над местом имплантации. Известны случаи, когда пациенты соглашаются оставить хорошо изготовленный съемный протез и отказываются от имплантации. Однако отказ больного от съемного протеза, желание его иметь несъемную конструкцию с использованием имплантатов не следует рассматривать как некий каприз или прихоть.

В каждом случае врачу необходимо глубоко проанализировать мотивации пациентов, выяснить причины отказа от съемных конструкций и тщательно оценить возможность использования имплантатов. Больные, у которых по разным причинам не удалось добиться удовлетворительных результатов традиционного протезирования, нередко испытывают чувство разочарования и безысходности. В этих случаях использование имплантации (в отсутствие противопоказаний) может явиться единственным способом, позволяющим выйти из сложившейся ситуации. С этим обстоятельством связаны огромный интерес к имплантации определенной части больных и глубокое разочарование, когда из-за общих или местных противопоказаний использование имплантатов невозможно.

Разъяснение противопоказаний к имплантации таким больным необходимо проводить очень продуманно, со строгим соблюдением деонтологических принципов. Обязательно следует подчеркнуть, что с развитием имплантологии противопоказания будут сужаться и съемные конструкции следует рассматривать как этап, имеющий важное лечебно-профилактическое значение. Теоретически любой беззубый участок челюсти может быть восстановлен при помощи дентального имплантата.

Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования:

  1. Ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм.
  2. Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
  3. Толщина кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи 10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка).
  4. Для изготовления супраконструкции с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами 5 мм.

Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости костного ложа ставят под сомнение успех остеоинтеграции имплантата. Объем и структуру костного ложа определяют при рентгенологическом исследовании (панорамная, аксиальная, прицельная рентгенограммы). Окончательное решение о проведении стоматологической имплантации зависит от согласия всех участвующих сторон: детальный осмотр больного рекомендуется проводить вместе с хирургом-имплантологом для выбора места и количества имплантатов; при выборе ортопедической конструкции желательно участие зубного техника

Материалы, применяемые в имплантологии

В стоматологической имплантологии применяют большое количество материалов. Различают биотолерантные, биосовместимые, биоинертные и биоактивные материалы. К биотолерантным относят сплавы благородных металлов, сплавы кобальта, хрома и молибдена; к биоинертным и биосовместимым — титан и его сплавы, А1О3, углерод, цирконий; к биоактивным — стеклокерамику с биоактивной поверхностью, СаРО4-керамику, гидроксиапатит.

Имплантационные материалы должны отвечать определенным требованиям:

  • не коррозировать, не вызывать воспалительных процессов в окружающих тканях;
  • не вызывать аллергических реакций;
  • не являться канцерогенными;
  • не изменять физических свойств в организме;
  • обладать достаточной механической прочностью;
  • легко поддаваться обработке;
  • хорошо стерилизоваться;
  • быть дешевыми.

Наиболее соответствуют этим требованиям титан и керамические материалы. Особенно широкое распространение получили имплантаты из титана и его сплавов, из керамических материалов, титановые с керамическим покрытием или с покрытием из гидроксиапатита. М.З.Миргазизов на основании анализа биомеханических свойств различных имплантационных материалов предложил систематизировать имплантационные материалы и конструкции с позиции их биомеханической совместимости, условно выделив три ее уровня: низкий, средний и высокий.

Общая классификационная схема выглядит следующим образом:

1) материалы и конструкции с низким уровнем биомеханической совместимости (НБС-материалы);
2) материалы и конструкции со средним уровнем биосовместимости (СБС-материалы);
3) материалы и конструкции с высоким уровнем биомеханической совместимости (ВБС-материалы).

Низкий уровень биомеханической совместимости характеризуется полным несоответствием между физико-механическими свойствами, механическим поведением материала и биологических тканей, взаимодействующих с конструкцией, изготовленной из этого материала. Более того, интеграционные процессы, происходящие при взаимодействии материала с тканями организма, не повышают уровень биомеханической совместимости.

Свойства материала и тканей организма подчиняются разным законам.

Средний уровень биомеханической совместимости характеризуется такими же признаками, как и низкий уровень, но имеется принципиальное различие: материал способен повышать уровень биомеханической совместимости конструкции после интеграции с тканями организма. Например, биомеханические свойства пористого титана улучшаются после прорастания в нем костной ткани. Остеоинтегрированные имплантаты из титана приобретают способность нести функциональную нагрузку, хотя титан характеризуется довольно низким уровнем биомеханической совместимости.

Высокий уровень биомеханической совместимости предполагает максимальную близость физико-механических свойств материала и конструкций к свойствам тканей организма, с которыми они функционально взаимодействуют. Физико-механические свойства материала и тканей организма подчиняются единому закону деформирования и восстановления формы. Металлы и сплавы применяют в имплантологии наиболее широко. В стоматологических учреждениях в нашей стране, в которых производят имплантацию, используют нержавеющую сталь, КХС, титан, никелид титана, серебряно-палладиевый сплав, цирконий. Перспективными материалами являются титан и его сплавы, сапфир, гидроксиапатит.

Доказано, что такие материалы, как нержавеющая сталь, сплавы на основе Co-Cr-Mo, CO-Cr-W-Ni, титан и его сплавы: Ti6A14V, TiNi, благородные металлы и сплавы на их основе являются коррозионно-устойчивыми. Способность этих материалов противостоять химическому и электрохимическому воздействию среды (полость рта и ткани, окружающие имплантат) связана с пассивацией металлов, обусловленной образованием на поверхности металла пленок труднорастворимых соединений, например оксидов. Металлургические, технологические, конструкционные погрешности и другие причины могут привести к повреждению защитной пленки, вызывая процессы коррозии и ответную реакцию тканей.

Возможны следующие типы коррозии: общая, гальваническая, ямочная, щелевая, коррозия напряжения, включая усталостную коррозию. Из всех перечисленных металлических материалов самой высокой коррозионной стойкостью обладают титан и его сплавы, что позволяет осуществлять пожизненную имплантацию титановых конструкций в организм больного. Высокая биосовместимость обусловлена значительно сниженным ионным обменом на поверхности раздела имплантат—живая ткань, что обеспечивает стабильную регенерацию клеток. Особый интерес вызывают сплавы на основе никелида титана.